Ung thư phổi
GS.TS Mai Trọng Khoa
Phó giám đốc Bệnh viện Mạch Mai
Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai
ĐẠI CƯƠNG
Ung thư phế quản hay ung thư phổi là bệnh lý ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản.
Ung thư nói chung hiện nay và ung thư phổi nói riêng tại Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng. Theo kết quả nghiên cứu Globocan 2008: tại Việt Nam có 20,66 nghìn người mới mắc (thứ 2 trong các bệnh ung thư) và 17,58 nghìn người chết (thứ 2 trong các bệnh ung thư).
Bệnh gồm 2 nhóm khác nhau về điều trị và tiên lượng bệnh: Ung thư phổi tế bào nhỏ chiếm 15-20% và ung thư phổi không phải tế bảo nhỏ chiếm 80-85%.
Biểu hiện lâm sàng bệnh đa dạng, không đặc hiệu như: ho, tức ngực, khó thở… Chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh học (xét nghiệm tổ chức U). Tuy nhiên, bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn. Việc quyết định điều trị dựa vào thể trạng bệnh nhân, mô bệnh học, giai đoạn bệnh…
NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân dẫn đến ung thư phổi vẫn chưa rõ ràng, tuy nhiên, người ta tìm thấy những mối liên quan giữa các yếu tố sau đây đối với bệnh lí ác tính này:
Thuốc lá: là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư phổi. Tỉ lệ ung thư phổi tăng lên theo mức độ tiêu thụ thuốc lá. Tỷ lệ ung thư phổi ở người nghiện thuốc lá là cao hơn rất nhiều. Tỷ lệ ung thư phổi gia tăng theo số năm hút thuốc là và số lượng thuốc hút mỗi ngày.
90% trường hợp ung thư phổi là ở người nghiện thuốc lá.
Trong khói thuốc lá có hơn 40 chất có khả năng gây ung thư đó là các Hydrocarbure thơm đa vòng như: 3-4 Benzopyren, Dibenzanthracen, Polonium 40 và Sélénium trong giấy cuốn thuốc lá.
Hút thuốc lá chủ động làm tăng nguy cơ bị ung thư phổi lên 13 lần.
Tiếp xúc lâu dài với khói thuốc bị động cũng làm tăng nguy cơ.
Ô nhiễm không khí: do hơi đốt ở gia đình, xí nghiệp, hơi xả ra từ các động cơ.
Nghề nghiệp: công nhân làm việc ở một số mỏ có nguy cơ ung thư phổi cao hơn như: mỏ phóng xạ uranium, mỏ kền, mỏ cromate; công nhân làm việc trong một số ngành nghề có tiếp xúc amiant, công nghiệp hóa dầu, công nghiệp nhựa, khí đốt.
Di truyền: chưa được chứng minh, nhưng có thể có yếu tố gia đình liên quan đến một số đột biến gien.
Các bệnh ở phế quản phổi:
Sẹo cũ của các tổn thương phổi.
Lao phổi cũ: nhiều trường hợp ung thư phổi phát triển trên sẹo lao phổi cũ đã được phát hiện.
Một số yếu tố khác:
Giới: nam giới mắc ung thư phổi nhiều hơn nữ giới, tuy nhiên điều này có lẽ do nam giới hút thuốc lá nhiều hơn nữ. Ở những nước có tỷ lệ nữ hút thuốc lá tăng, người ta cũng nhận thấy tỉ lệ ung thư phổi ở nữ gia tăng theo.
Tuổi: thường gặp nhiều nhất ở tuổi 40 – 60 tuổi, dưới 40 tuổi ít gặp và trên 70 tuổi tỉ lệ cũng thấp.
Địa dư: ở các nước công nghiệp phát triển, ung thư phổi rất thường gặp, ở thành thị bị nhiều gấp 5 lần ở nông thôn.
TRIỆU CHỨNG
Lâm sàng
Giai đoạn sớm
Bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn hoặc không có triệu chứng.
Dấu hiệu gợi ý: thường là nam giới trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho khan kéo dài, có thể có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh không có kết quả.
Giai đoạn tiến triển
Triệu chứng đa dạng tùy theo vị trí khối u, mức độ lan rộng của tổn thương:
- Đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí.
- Khó thở khi khối u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp.
- Hội chứng trung thất:
- Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi to, tuần hoàn bàng hệ.
- Chèn ép thực quản: khó nuốt, nuốt đau.
- Chèn ép thần kinh quặt ngược trái: khàn tiếng, giọng đôi.
- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: khe mắt hẹp, đồng tử co nhỏ, gò má đỏ bên tổn thương.
- Chèn ép thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập mạnh.
- Chèn épthần kinh hoành: nấc, đau vùng hoành, khó thở.
- Chèn ép đám rối cánh tay: đau vai lan mặt trong cánh tay, rối loạn cảm giác.
- Chèn ép ống ngực chủ: tràn dưỡng chấp màng phổi.
- Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
- Tràn dịch màng phổi.
- Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, sốt.
- Các dấu hiệu do di căn: hạch thượng đòn, nốt di căn da thành ngực. Di căn não: hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú. Di căn xương: đau, gãy xương bệnh lý. Di căn phổi đối bên, di căn gan: thường không có triệu chứng lâm sàng.
- Các hội chứng cận ung thư : thường gặp trong ung thư phổi tế bào nhỏ. Bao gồm: ngón tay dùi trống, đái tháo nhạt do khối u bài tiết chất giống ADH, hội chứng Cushing do khối u bài tiết chất giống ACTH, tăng calci máu do khối u bài tiết chất giống PTH, vú to, giọng cao, teo tinh hoàn do khối u bài tiết chất giống gonadotropin, hội chứng giả nhược cơ, hội chứng da liễu: viêm da cơ, viêm đa cơ.
Cận lâm sàng
Chụp X-quang lồng ngực thẳng và nghiêng
Phát hiện đám mờ, hình ảnh tràn dịch màng phổi. Giúp xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương. Ngoài ra còn để đánh giá khả năng phẩu thuật.
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Cho phép đánh giá hình ảnh khối u và hạch trung thất xác định chính xác vị trí, khích thước và mức độ lan rộng tổn thương ở cả hai phổi.
Nội soi phế quản
Giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái tổn thương: thường gặp thể sùi và chít hẹp phế quản. Qua nội soi tiến hành sinh thiết trực tiếp tổn thương hoặc xuyên thành phế quản để chẩn đoán mô bệnh học.
Siêu âm ổ bụng
Phát hiện các tổn thương di căn.
Xạ hình xương bằng máy SPECT
Phát hiện các tổn thương, đặc biệt là các di căn xương ở giai đoạn rất sớm. Từ đó, giúp thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Tổn thương ở xương cột sống, xương chậu, xương sườn…
Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Phát hiện di căn não.
Chụp cộng hưởng từ sọ não
Phát hiện chính xác số lượng, kích thước tổn thương di căn não.
Chụp PET/CT (Positron Emission Tomography/ Computer Tomogrphy)
Phương pháp này có giá trị: phát hiện sớm tổn thương, đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, theo dõi, đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện tái phát, di căn xa, tiên lượng bệnh, sử dụng PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị.
Tế bào học
Tìm tế bào ung thư trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, tế bào hạch thượng đòn nếu có.
Sinh thiết tổn thương, chẩn đoán mô bệnh học
Sinh thiết qua nội soi, sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính, lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán mô bệnh học, có giá trị xác định bệnh, có 2 nhóm: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không phải tế bảo nhỏ (Gồm: ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô tuyến vảy, các loại khác như: ung thư biểu mô tế bào khổng lồ, ung thư biểu mô tế bào sáng).
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc: việc điều trị ung thư phổi dựa vào thể trạng bệnh nhân, loại mô bênh học, giai đoạn bệnh. Điều trị ung thư phổi bao gồm các phương pháp: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất. Có thể điều trị đơn thuần 1 phương pháp hoặc có thể kết hợp nhiều phương pháp với nhau.
Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Phẫu thuật:
Chỉ định: giai đoạn O, I, II, IIIA
Phương pháp phẫu thuật
Cắt thùy phổi kèm theo vét hạch rốn thùy, áp dụng với ung thư phế quản ngoại vi.
Cắt lá phổi kèm theo vét hạch rốn phổi và trung thất, có thể cắt một phần màng tim, thành ngực. Thường áp dụng với ung thư phế quản gốc, cạnh carina và hoặc xâm lấn cực phế quản thùy trên.
Phẫu thuật cắt phân thùy trong trường hợp khối u nhỏ, nằm ngoại vi mà chức năng hô hấp còn hạn chế.
Xạ trị:
Chỉ định
Xạ trị tiền phẫu: cho giai đoạn IIIB, khích thước u quá lớn để xét khả năng phẫu thuật sau đó.
Xạ trị hậu phẫu: cho giai đoan II, IIIA và các trường hợp phẫu thuật cắt bỏ không hoàn toàn để lại tổ chức ung thư sau phẫu thuật.
Xạ trị đơn thuần triệt căn: cho giai đoạn I, II, IIIA có chống chỉ định hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật, hóa chất.
Xạ trị triệu chứng: xạ trị giảm đau, xạ trị toàn não, xạ trị chống chèn ép.
Hóa trị:
Chỉ định
Giai đoạn IV, IIIB, IIIA. Giai đoạn IB, IIA cần được cân nhắc.
Các trường hợp chống chỉ định hoăc bệnh nhân từ chối phẫu thuật, tia xạ.
Mục đích: hóa chất hỗ trợ; hoặc hóa chất phối hợp với xạ trị; hoặc hóa chất trong giai đoạn cuối. Chia làm hai nhóm lớn: hóa chất cổ điển, ví dụ như nhóm taxans; muối platinum; vinorebine; gemcitabine… Hóa chất điều trị đích trong bước 1; bước 2; điều trị duy trì như gefitinib hoặc erlotinib…
Ung thư phổi tế bào nhỏ
Đối với ung thư phổi tế bào nhỏ điều trị bao gồm 2 phương pháp: hóa – xạ trị đồng thời cho giai đoạn khu trú và hóa chất cho giai đoạn lan tỏa.
Điều trị ung thư phổi di căn các vị trí thường gặp
- Di căn xương: xạ ngoài hoặc sử dụng các đồng vị phóng xạ hướng xương (Phospho-32, Strontium-89 hoặc Samarium-153).
- Di căn não: xạ phẫu bằng dao gamma, Cyber kniffe … hoặc xạ trị toàn não bằng máy gia tốc.
TIÊN LƯỢNG
Ung thư phổi là bệnh lí ác tính. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên tiên lượng vẫn còn dè dặt. Tiền sử bệnh tật, thể trạng, loại mô học ung thư phổi , giai đoạn, phương pháp và phản ứng với điều trị là các tác nhân đóng vai trò tiên lượng trong bệnh lí ác tính này.
PHÒNG BỆNH
- Không hút thuốc lá…
- Có chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt, làm việc hợp lý…
- Cần thăm khám sức khỏe định kỳ, đặc biệt khi có các triệu chứng ho kéo dài, đau ngực…
